टीपीए इंश्योरेंस कंपनी और पॉलिसीधारक के बीच एक मध्यस्थ होता है। उनका काम हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी के तहत क्लेम प्रक्रिया को आसान बनाना है। जैसा कि हम जानते हैं कि क्लेम दो तरह के हो सकते हैं: अ) कैशलेस और ब) रीइंबर्समेंट।
जैसे ही चिकित्सा या आपात इलाज की जरूरत होती है, पॉलिसीधारक अस्पताल जाता है। अगर व्यक्ति को कम से कम 24 घंटे के लिए अस्पताल में भर्ती होने के लिए कहा जाता है (जब तक कि मोतियाबिंद जैसी सूचीबद्ध बीमारियों के लिए नहीं) तो क्लेम मंजूर हो जाता है।
इस मामले में पॉलिसीधारक टीपीए या इंश्योरेंस कंपनी को भर्ती होने और इलाज की जरूरत के बारे में सूचना देगा। इसके बाद टीपीए अगर संभव हो तो, अस्पताल को कैशलेस सुविधा की व्यवस्था करने के लिए कहेगा। नहीं तो, क्लेम को रीइंबर्समेंट के लिए प्रक्रिया में लाया जाएगा। इलाज खत्म होने के बाद, कैशलेस मंजूर होने पर अस्पताल सभी बिल टीपीए को भेज देगा। अगर नहीं, तो पॉलिसीधारक को दस्तावेज़ बाद में जमा करने होंगे।
टीपीए के अधिकारी बिलों और दूसरे दस्तावेज़ों की जांच करेंगे जिसके बाद क्लेम के निपटारे की अनुमति दी जाएगी। कैशलेस के मामले में भुगतान अस्पताल को किया जाएगा। लेकिन रीइंबर्समेंट के मामले में, खर्चे पॉलिसीधारक के जरिए इंश्योरेंस कंपनी को जाएंगे।