হেলথ ইনস্যুরেন্সে টিপিএ (TPA) কী?

কখনও কোনো প্রিয়জনের জরুরিকালীন হাসপাতালে ভর্তির পরিস্থিতির সম্মুখীন হয়েছেন? তিক্ত হলেও, এটি আমাদের জীবনের একটি কঠিন এবং অনিবার্য অংশ। দুর্ঘটনাজনিত কোনো ঘটনা অথবা দুর্ঘটনার সময়, যেগুলির জন্য যখন অবিলম্বে হাসপাতালের সেবা প্রয়োজন হয়, তখন আপনি চিকিৎসা সংক্রান্ত সহায়তার জন্য ছুটে যান। যাদের ইনস্যুরেন্স পলিসি আছে তারা একটু স্বস্তির নিঃশ্বাস নিতে পারেন, কিন্তু যাদের এটি নেই তাঁরা আর্থিক সংকটের সম্মুখীন হতে পারেন।

হেলথ ইনস্যুরেন্স কভার কেনার জন্য আমাদের কাছে ইনস্যুরেন্স কোম্পানি রয়েছে। কিন্তু হেলথ ইনস্যুরেন্স ক্লেম সংক্রান্ত যেকোনো সমস্যা সমাধানের জন্য আমাদের কাছে টিপিএ অর্থাৎ থার্ড পার্টি অ্যাডমিনিস্ট্রেটর রয়েছেন। তাই যে কোনো ব্যক্তিকে হাসপাতালে ভর্তি করার সাথে সাথে, টিপিএ-কেও এই একই তথ্য প্রদান করা হয়।

আআনাকে টিপিএ-এর ভূমিকা এবং প্রয়োগ বোঝানোর জন্য, চলুন আমরা এটি সম্পর্কে আরও কিছু তথ্য সামনে আনি।

টিপিএ (TPA) কী?

থার্ড পার্টি অ্যাডমিনিস্ট্রেটর হল এমন একটি সংস্থা যারা মেডিক্লেম পলিসির অধীনে ইনস্যুরেন্স ক্লেম প্রক্রিয়া করে। সাধারণত, এই অ্যাডমিনিস্ট্রেটররা স্বাধীন হয় কিন্তু ইনস্যুরার/দের অন্তর্গত একটি সংস্থা হিসেবেও কাজ করতে পারে। এই সংস্থাগুলি ইনস্যুরেন্স নিয়ন্ত্রক আই আরডিএআই দ্বারা লাইসেন্সপ্রাপ্ত।

বছরের পর বছর ধরে, ইনস্যুরেন্স প্রদানকারীর সংখ্যা, হেলথ পলিসি বিক্রি, হেলথ প্রোডাক্টের ধরন এবং ক্রেতার সংখ্যা উল্লেখযোগ্য অনুপাতে বৃদ্ধি পেয়েছে। শেষ অবধি, কাজের ট্র্যাক রাখা কঠিন হয়ে পড়েছে যার ফলে যথেষ্ট মানসম্পন্ন পরিষেবা পাওয়া যায়নি। তাই, আইআরডিএ থার্ড পার্টি অ্যাডমিনিস্ট্রেটর নিয়ে এসেছে। তারপর থেকে, টিপিএ এর জন্য দায়ী থাকেন:

• উচ্চ মানের ধারাবাহিক পরিষেবা।
  
• বিশাল পরিমাণে হেলথ ইনস্যুরেন্স ক্লেমের প্রসেস করা।
  

টিপিএ (TPA)-এর প্রাসঙ্গিকতা

একজন থার্ড পার্টি অ্যাডমিনিস্ট্রেটর হাসপাতালের বিল এবং অন্যান্য খরচের খেয়াল রাখবেন। যখন আপনি পরিবারের কোনো সদস্য বা বন্ধুর অসুস্থতায় কষ্ট পান, তখন আপনি কেবল তাদের যত্ন নিতে পারেন। বাকিটা টিপিএ দ্বারা পরিচালনা করা হবে।

প্রতিটি ইনস্যুরেন্স কোম্পানি আপনার পরিষেবার জন্য একজন টিপিএ নিয়োগ করে। আপনাকে সরাসরি এই অ্যাডমিনিস্ট্রেটরের কাছে কোনো অর্থ প্রদান করতে হবে না। একজন টিপিএ ক্যাশলেস ক্লেম সেটলমেন্ট অনুমোদন দিতে পারেন অথবা পরে সেটি রিইম্বার্স করতে পারেন। কিন্তু কোনো অভিযোগ বা জিজ্ঞাসার ক্ষেত্রে, হেলথ পলিসিহোল্ডার সরাসরি টিপিএ-এর সাথে যোগাযোগ করবেন না।

একজন ইনসিওর্ডের ক্ষেত্রে, তাঁদের এবং ইনস্যুরারের মধ্যে এই যোগাযোগ সর্বদা বজায় থাকবে। এটিকে সংক্ষিপ্ত করার জন্য, আমরা এটি জুড়ে দিতে পারি যে, টিপিএ এগুলির সাথে প্রাসঙ্গিক:

• স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবার অপরিমেয় জ্ঞান শেয়ার করা।
  
• পরিষেবার মান আরো উন্নত করা।
  
• ক্লেম বা দাবিগুলি পরিচালনা এবং তদন্ত করা
  
• ক্যাশলেস এবং রিইম্বারসমেন্ট টিএটি (TAT) পর্যবেক্ষণ করা।

গুরুত্বপূর্ণ: ভারতে কোভিড 19 ইনস্যুরেন্স সুবিধাগুলি এবং কী কী কভার করা হয়েছে সে সম্পর্কে আরও জেনে নিন।

একজন টিপিএ হেলথ ইনস্যুরেন্স ক্লেমের সম্পূর্ণ প্রসেসিংয়ের ক্ষেত্রে একটি গুরুত্বপূর্ণ ভূমিকা পালন করেন। ইনস্যুরেন্স এর ব্যবহারিক জগতে, একজন টিপিএ-র নিম্নলিখিত কিছু কাজ উল্লেখ করা যেতে পারে:

ইনসিওর্ডের হেলথ কার্ড প্রদান করা

পলিসিহোল্ডারকে ইস্যু করা প্রতিটি পলিসির ক্ষেত্রে, একটি ভ্যালিডেশন পদ্ধতি অনুসরণ করা হয়। এটি একটি অনুমোদিত হেলথ কার্ড ইস্যু করে সম্পন্ন করা হয়। এই কার্ডে পলিসি নম্বর এবং টিপিএ-র বিশদ বিবরণ রয়েছে যা ক্লেম প্রসেসিংয়ের জন্য দায়ী থাকে।

হাসপাতালে ভর্তির সময়, ইনসিওর্ড এই কার্ডটি তৈরি করতে পারেন এবং ক্লেম-এর সঙ্গে জড়িত ইনস্যুরার বা টিপিএ-কে জানাতে পারেন। এটি ক্লেম প্রসেসিংয়ের জন্য প্রয়োজনীয় নথিগুলির মধ্যে অন্যতম।

মসৃণভাবে ক্লেম প্রসেসিং এবং সেটলমেন্ট

একজন টিপিএ ইনস্যুরার দ্বারা অবহিত হওয়ার সাথে সাথে ক্লেমটি আরো দ্রুত করার জন্য দায়ী থাকেন। তাদের কাজ হলো ক্লেমটির সপক্ষে জমা দেওয়া সমস্ত নথি ভালোভাবে পরীক্ষা করা। এটি বিশদ যাচাই করার জন্য যতটা প্রয়োজনীয়, ঠিক ততটা তথ্য চাইতে পারে। ক্লেম সেটলমেন্ট হয় ক্যাশলেস অথবা একটি রিইম্বার্সের ভিত্তিতে।

যাই ঘটুক না কেন, একজন টিপিএ সমস্ত নথিপত্র ভালোভাবে পরীক্ষা করার জন্য দায়ী থাকবে। ক্যাশলেস-এর ক্ষেত্রে, টিপিএ হাসপাতাল থেকে নথিপত্র সংগ্রহ করতে পারেন। অন্যান্য ক্ষেত্রে, টিপিএ পলিসিহোল্ডারের কাছ থেকে সহায়ক কাগজপত্র এবং বিল চাইতে পারেন।

ভ্যালু অ্যাডেড সার্ভিসের ব্যবস্থা করা

ক্লেম প্রসেসিং এবং কার্ড ইস্যু করা ছাড়াও, একজন টিপিএ অন্যান্য পরিষেবা যেমন অ্যাম্বুলেন্স, ওয়েলনেস প্রোগ্রাম এবং অন্যান্যগুলির ব্যবস্থা করেন।

হেল্পলাইন সুবিধা

সমস্ত পলিসিহোল্ডার তাদের টিপিএ-কে কল করে ক্লেমের জন্য তথ্য এবং অন্যান্য সহায়তার অ্যাক্সেস পেতে পারেন। এই সুবিধাটি গ্রাহক পরিষেবার জন্য 24X7 উপলব্ধ এবং ভারতের যে কোনও জায়গা থেকে এখানে কল করা যেতে পারে। পলিসিহোল্ডারেরা টোল-ফ্রি নম্বর, 1800-258-5956-এর মাধ্যমেও তাদের ক্লেইমের স্ট্যাটাস জানতে পারেন।

হাসপাতাল নেটওয়ার্ক শক্তিশালী করা

হেলথ ইনস্যুরেন্স পলিসির বেনিফিট নেওয়ার জন্য একটি অত্যন্ত প্রয়োজনীয় সহায়ক হল একজন টিপিএ থাকা। এটি হাসপাতালের একটি শক্তিশালী নেটওয়ার্ক তৈরি করে যেখানে পলিসিহোল্ডারেরা চিকিৎসা গ্রহণ করতে পারেন। টিপিএ সেই সমস্ত সেরা হাসপাতালগুলিকে তালিকাভুক্ত করার চেষ্টা করেন যেগুলি দ্রুত ক্যাশলেসের ব্যবস্থা করতে পারে এবং রেট নিয়ে আলোচনা করার সুযোগ দেয়৷

টিপিএ হলেন ইনস্যুরেন্স কোম্পানী এবং পলিসিহোল্ডারের মধ্যে একজন মধ্যস্থতাকারী। তাঁদের কাজ হল হেলথ ইনস্যুরেন্স পলিসির অধীনে ক্লেম করার প্রক্রিয়াটিকে আরো সহজ করা। আমরা জানি যে দুই ধরনের বা প্রকারের ক্লেম থাকতে পারে: ক) ক্যাশলেস এবং খ) রিইম্বার্সমেন্ট।

চিকিৎসা বা জরুরীকালীন চিকিৎসার প্রয়োজন দেখা দিলেই পলিসিহোল্ডার একটি হাসপাতালে যান। যদি সেই ব্যক্তিটিকে ন্যূনতম 24 ঘন্টার জন্য হাসপাতালে ভর্তি থাকার জন্য বলা হয় (যদি না ছানির মতো অন্যান্য রোগ তালিকাভুক্ত থাকে), তাহলে একটি ক্লেম গ্রহণযোগ্য হয়।

পলিসিহোল্ডার, এই ক্ষেত্রে, টিপিএ বা ইনস্যুরারকে ভর্তি এবং চিকিৎসার প্রয়োজনীয়তা সম্পর্কে জানাবেন। তারপরে টিপিএ সম্ভব হলে ক্যাশলেস সুবিধার ব্যবস্থা করার জন্য হাসপাতালকে বলবেন। অন্যথায়, রিইম্বার্সমেণ্ট ক্লেম প্রসেস করা হবে। চিকিৎসা শেষ হওয়ার পরে, ক্যাশলেস অনুমোদিত হলে, হাসপাতাল সমস্ত বিল টিপিএ-কে পাঠাবে। তা যদি না হয়, তাহলে পলিসিহোল্ডারকে পরে নথিপত্র জমা দিতে হবে।

টিপিএ কর্তৃপক্ষ বিল এবং অন্যান্য নথিপত্র যাচাই করার পরে ক্লেম সেটলমেন্টের অনুমতি দেওয়া হবে। ক্যাশলেস-এর ক্ষেত্রে, হাসপাতালেই পেমেন্ট করা হবে। কিন্তু রিইম্বার্সমেন্টের ক্ষেত্রে, ইনস্যুরেন্স কোম্পানির মাধ্যমে পলিসিহোল্ডার খরচটি ফেরত পাবেন।