હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સમાં TPA ની ભૂમિકા સમજો

હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સમાં TPA શું છે?

ક્યારેય કોઈ પ્રિય વ્યક્તિને ઇમરજન્સીમાં હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની પરિસ્થિતિનો સામનો કર્યો છે? ભલે કડવું હોય પણ તે આપણા જીવનનું કઠિન અને અનિવાર્ય પરિબળ છે. આકસ્મિક ઘટનાઓ અથવા દુર્ઘટના સમયે કે જેને તાત્કાલિક હોસ્પિટલની સંભાળની જરૂર હોય, તમે મેડિકલ સહાય માટે દોડી જાઓ છો. જેમની પાસે ઇન્શ્યુરન્સ પોલિસી છે તેઓ થોડો શ્વાસ લઈ શકે છે પરંતુ જેઓ પાસે નથી તેઓ નાણાકીય કટોકટીનો સામનો કરી શકે છે.

હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સ કવર ખરીદવા માટે અમારી પાસે ઇન્શ્યુરન્સ કંપનીઓ છે. પરંતુ અમારી પાસે હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સ દાવા સંબંધિત સમસ્યાઓના નિરાકરણ માટે TPA એટલે કે થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર છે. જેથી કોઈ પણ વ્યક્તિને હોસ્પિટલમાં દાખલ કરવામાં આવે કે તરત જ તેની સૂચના TPAને આપવામાં આવે છે.

તમને TPAની ભૂમિકા અને જરૂરિયાત સમજાવવા માટે ચાલો તેના વિશે થોડી વધુ વિસ્તુત માહિતી આપીએ.

TPA શું છે?

થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર એક એવી સંસ્થા છે જે મેડિક્લેઈમ પોલિસી હેઠળ સ્વીકાર્ય ઇન્શ્યુરન્સ દાવાની પ્રક્રિયા કરે છે. સામાન્ય રીતે આ સંચાલકો સ્વતંત્ર હોય છે પરંતુ તેઓ ઇન્શ્યુરર સાથે જોડાયેલા એન્ટિટી તરીકે પણ કાર્ય કરી શકે છે. આ સંસ્થાઓ ઇન્શ્યુરન્સ નિયમનકારી આઈઆરડીએઆઈ દ્વારા લાયસન્સ પ્રાપ્ત હોય છે.

વર્ષોથી ઇન્શ્યુરન્સ કંપનીઓની સંખ્યા, વેચાયેલ હેલ્થ પોલિસીઓ, હેલ્થ ઉત્પાદનોના પ્રકારો અને ખરીદદારો નોંધપાત્ર પ્રમાણમાં વધ્યા છે. છેવટે ગુણવત્તાયુક્ત સેવાઓમાં પરિણમતી ન હોય તેવા કામનો ટ્રેક રાખવો મુશ્કેલ બન્યો. આથી આઈઆરડીએઆઈ થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર્સ સાથે આવ્યું. ત્યારથી, TPA આ માટે જવાબદાર છે:

• ઉચ્ચ ગુણવત્તાની સુસંગત સેવાઓ.
  
• અનેક હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સ દાવાઓની પ્રક્રિયા.
  

TPAની સુસંગતતા

થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર હોસ્પિટલના બિલો અને અન્ય ખર્ચાઓનું ધ્યાન રાખશે. તમે કુટુંબના કોઈ સભ્ય અથવા મિત્રની બીમારીથી વ્યથિત હોવ, ત્યારે તમે તેમની સંભાળ લઈ શકો છો. બાકીની કામગીરીનું સંચાલન TPA દ્વારા કરવામાં આવશે.

દરેક ઇન્શ્યુરન્સ કંપની તમારી સેવા માટે TPA નિયુક્ત કરે છે. તમારે સીધા એડમિનિસ્ટ્રેટરને ચૂકવણી કરવાની જરૂર નથી. TPA કેશલેસ ક્લેમ સેટલમેન્ટને મંજૂરી અપાવી શકે છે અથવા પછીથી તેની ભરપાઈ કરાવી શકે છે. પરંતુ ફરિયાદ અથવા પ્રશ્નના કોઈ પણ કિસ્સામાં હેલ્થ પોલિસી ધારકો સીધા TPA સાથે જોડાઈ શકશે.

વીમાધારક માટે જોડાણ હંમેશા તેમની અને ઇન્શ્યુરન્સદાતા વચ્ચે જ રહેશે. સારાંશમાં અમે તમને કહીએ કે TPA આના માટે સંબંધિત છે:

• હેલ્થકેર/હેલ્થસેવાનું પુષ્કળ જ્ઞાન શેર કરશે.
  
• સર્વિસની ક્વોલિટીમાં સુધારો.
  
• દાવાઓનું સંચાલન અને તપાસ.
  
• કેશલેસ અને રિઈમ્બર્સમેન્ટ/ભરપાઈ TATનું અવલોકન.
  

નોંધ/મહત્વપૂર્ણ: ભારતમાં કોવિડ 19 ઇન્શ્યુરન્સમાં શું આવરી લેવામાં આવે છે અને તેના લાભ વિશે વધુ જાણો

હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સ દાવાઓની સમગ્ર પ્રક્રિયામાં TPA મહત્વની ભૂમિકા ભજવે છે. ઇન્શ્યુરન્સની વ્યવહારુ દુનિયામાં TPAના કેટલીક કામો નીચે મુજબ છે:

વીમાધારકને હેલ્થ કાર્ડ જારી કરવું

પોલિસી ધારકોને જારી કરવામાં આવેલી દરેક પોલિસી માટે વેલિડેશન પ્રક્રિયા હાથ ધરવામાં આવે છે. તેને બદલે અધિકૃત હેલ્થ કાર્ડ જારી કરીને પ્રક્રિયા પરિપૂર્ણ થાય છે. આ કાર્ડ પોલિસી નંબર અને TPAની વિગતો ધરાવે છે જે દાવાની પ્રક્રિયા માટે જવાબદાર છે.

હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા સમયે વીમાધારક આ કાર્ડ રજૂ કરી શકે છે અને દાવાની જાણ ઇન્શ્યુરર અથવા TPAને કરી શકે છે. તે દાવાની પ્રક્રિયા માટે જરૂરી દસ્તાવેજો પૈકી એક છે.

સરળ ક્લેમ પ્રક્રિયા અને સેટલમેન્ટ/સમાધાન

વીમાધારક દ્વારા જાણ કરવામાં આવે કે તરત જ દાવાને ઝડપી બનાવવા માટે જવાબદાર TPA હોય છે. તેમનું કામ ક્લેમ માટે સબમિટ કરેલા તમામ દસ્તાવેજો તપાસવાનું છે. તેમણે વિગતોને ક્રોસ વેરિફાઈ કરવી જરૂરી હોય છે તેથી વધુ માહિતી માંગી શકે છે. દાવાની પતાવટ (ક્લેમ સેટલમેન્ટ) કેશલેસ અથવા રિઈમ્બર્સમેન્ટ/ભરપાઈ ધોરણે થશે.

કોઈપણ મુદ્દો હોય TPA તમામ દસ્તાવેજો તપાસવા માટે જવાબદાર રહેશે. કેશલેસના કિસ્સામાં TPA હોસ્પિટલ પાસેથી દસ્તાવેજો એકત્રિત કરી શકે છે. અન્ય કિસ્સાઓમાં TPA પોલિસીધારક પાસેથી જરૂરી કાગળો અને બિલ માંગી શકે છે.

વેલ્યુ-એડેડ સર્વિસિસ માટે વ્યવસ્થા

દાવાની પ્રક્રિયા અને કાર્ડ જારી કરવા સિવાય TPA એમ્બ્યુલન્સ, વેલબીઇંગ પ્રોગ્રામ્સ અને અન્ય સમકક્ષ સેવાઓની પણ વ્યવસ્થા કરે છે.

હેલ્પલાઇન સુવિધા

તમામ પોલિસી ધારકો તેમના TPAને બોલાવીને ક્લેમ કરવા માટેની માહિતી અને અન્ય જરૂરી સહાયતા મેળવી શકે છે. આ સુવિધા ગ્રાહક સેવા માટે 24X7 ઉપલબ્ધ છે અને ભારતમાં ગમે ત્યાંથી કોલ કરી શકાય છે. પોલિસી ધારકો ટોલ ફ્રી નંબર 1800-258-5956 દ્વારા પણ તેમના દાવાની સ્થિતી જાણી શકે છે.

હોસ્પિટલ નેટવર્કને મજબૂત બનાવું

હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સ પોલિસીનો લાભ લેવા માટે ખૂબ જ આવશ્યક માધ્યમ TPAનું હોવું છે. પોલિસી ધારકો સારવાર લઈ શકે છે તેવી હોસ્પિટલોનું મજબૂત નેટવર્ક બનાવે છે. TPA ઝડપથી કેશલેસની વ્યવસ્થા કરી શકે અને મેડિકલ ખર્ચના દરોમાં નેગોશિએશનને મંજૂરી આપતી શ્રેષ્ઠ હોસ્પિટલોની નોંધણી કરવાનો પ્રયાસ કરે છે.

TPAએ ઇન્શ્યુરન્સ કંપની અને પોલિસીધારક વચ્ચે મધ્યસ્થી છે. તેમનું કામ હેલ્થ ઇન્શ્યુરન્સ પોલિસી હેઠળ દાવાની પ્રક્રિયાને સરળ બનાવવાનું છે. જેમ કે આપણે જાણીએ છીએ કે ક્લેમના બે પ્રકાર છે અથવા હોઈ શકે છે: a) કેશલેસ અને b) રિઈમ્બર્સમેન્ટ/ભરપાઈ.

મેડિકલ અથવા ઈમરજન્સી સારવારની જરૂરિયાત ઊભી થતાં જ , પોલિસી ધારક હોસ્પિટલની તરફ દોડે છે. જો વ્યક્તિને ઓછામાં ઓછા 24 કલાક માટે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવા માટે કહેવામાં આવે (સિવાય કે મોતિયા જેવા અન્યથા લિસ્ટેડ રોગો માટે) તો ક્લેમ સ્વીકાર્ય બને છે.

પોલિસીધારક આ કિસ્સામાં TPA અથવા ઇન્શ્યુરરને પ્રવેશ અને સારવારની જરૂરિયાત વિશે જાણ કરશે. TPA પછી હોસ્પિટલને જો શક્ય હોય તો કેશલેસ સુવિધાની વ્યવસ્થા કરવા કહેશે. અન્યથા દાવાની ભરપાઈ માટે પ્રક્રિયા કરવામાં આવશે. સારવાર પૂરી થયા પછી જો કેશલેસ મંજૂર થશે તો હોસ્પિટલ તમામ બિલ TPAને મોકલશે. જો નહિ તો પોલિસીધારકે દસ્તાવેજો પાછળથી સબમિટ કરવાના રહેશે.

TPA સત્તાધીશો બીલ અને અન્ય દસ્તાવેજોની ચકાસણી કરશે, જે પછી દાવાની પતાવટની મંજૂરી આપવામાં આવશે. કેશલેસના કિસ્સામાં હોસ્પિટલને ચુકવણી કરવામાં આવશે. પરંતુ વળતરના કિસ્સામાં પોલિસીધારકમે ઇન્શ્યુરન્સ કંપની દ્વારા ખર્ચ પ્રાપ્ત થશે.