હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ ક્લેમના પ્રકાર: કેશલેસ Vs રિઈમ્બર્સમેન્ટ
હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સની વાત આવે ત્યારે તમે અકસ્માત અથવા બીમારીને કારણે હોસ્પિટલ જવું પડે ત્યારે હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ ક્લેમ કરો છો. અને આ ક્લેમ માટે તમે કેશલેસ ક્લેમ અથવા ભરપાઈ/રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ પસંદ કરી શકો છો.
તમે તમારી સારવાર કરાવી શકો છો અને પછીથી તમારી હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ કંપની પાસેથી હોસ્પિટલના બિલની ભરપાઈ કરી શકો છો. અથવા બીજી બાજુ તમે અગાઉથી અથવા પ્રવેશ સમયે કેશલેસ ક્લેમ (અકસ્માત અથવા કટોકટીના કિસ્સામાં) માટે મંજૂરી મેળવી શકો છો અને દાખલ થઈ શકો છો.
હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સમાં કેશલેસ ક્લેમ શું છે?
કેશલેસ ક્લેમએ હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ ક્લેમનો એક પ્રકાર છે જેમાં તમે પોતાના ખિસ્સામાંથી ચૂકવણી કર્યા વિના નેટવર્ક હોસ્પિટલમાં સારવાર મેળવી શકો છો. તેમાં ખર્ચ સીધા હોસ્પિટલમાંથી મોકલવામાં આવે છે અને ઇન્શ્યુરર દ્વારા પતાવટ કરવામાં આવે છે.
તમે તમારા ઇન્શ્યુરરની નેટવર્ક હોસ્પિટલોમાંથી એકમાં જઈ શકો છો અને તમારું હેલ્થ ઈ-કાર્ડ અને આઈડી પ્રૂફ બતાવી શકો છો. ફક્ત યાદ રાખો કે તમારે તમારા હેલ્થ ઇન્શ્યુરર દ્વારા તમારો ક્લેમ મંજૂર કરાવવાની જરૂર છે. જો તમે પૂર્વ-આયોજિત હોસ્પિટલાઈઝેશન માટે જઈ રહ્યા હોવ તો ઓછામાં ઓછા 72-કલાક અગાઉ અથવા તબીબી કટોકટીના કિસ્સામાં દાખલ થવાના કિસ્સામાં 24 કલાકની અંદરના જાણ કરવી જરૂરી છે.
આમ તમે તમામ સારવાર મેળવી શકો છો અને થર્ડ-પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર અથવા TPA (હોસ્પિટલ અને તમારા હેલ્થ ઇન્શ્યુરર વચ્ચે મધ્યસ્થી) સાથે જરૂરી ક્લેમ ફોર્મ શેર કરી શકો છો. લો, બસ થઈ ગયું તમારૂં કામ. વીમાદાતા તમારા ક્લેમની કાળજી લેશે.
હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સમાં ભરપાઈ/રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ શું છે?
હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ ક્લેમનો બીજો પ્રકાર છે ભરપાઈના ક્લેમ. આ પ્રકારના ક્લેમમાં તમે ઇન્શ્યુરરની કેશલેસ નેટવર્ક હેઠળની સિવાયની પણ કોઈ હોસ્પિટલની વિઝીટ લઈ શકો છો. અહીં તમે હોસ્પિટલમાં તમારી સારવાર કરાવો છો ત્યારે તમારા ખિસ્સામાંથી ચૂકવણી કરો છો અને પછી તમારા ઇન્શ્યુરર પાસે ખર્ચની ભરપાઈ માટે અરજી કરો છો.
ક્લેમ કરતી વખતે તમારે તમામ હોસ્પિટલના બિલ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન્સ અને તબીબી દસ્તાવેજો સબમિટ કરવાની જરૂર પડશે. તમારા ક્લેમની પ્રક્રિયા થાય તે પહેલાં તેને મંજૂર કરાવવા પડશે એટલેકે તેમાંથી પસાર થવામાં થોડો વધુ સમય લાગી શકે છે.
કેશલેસ Vs રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ વચ્ચેનો તફાવત
મુખ્ય બે પ્રકારના હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ ક્લેમ – કેશલેસ અને ભરપાઈ/રિઈમ્બર્સમેન્ટ વચ્ચેના મુખ્ય તફાવતોને સમજવામાં તમારી સહાય કરવા માટે અહીં સરળ ટેબલ દર્શાવાયું છે.
| પરિમાણો | કેશલેસ ક્લેમ | ભરપાઈનો ક્લેમ |
| આ શુ છે? | કેશલેસ ક્લેમમાં તમે નેટવર્ક હોસ્પિટલની વિઝીટ કરશો તો તમારા હેલ્થ ઇન્શ્યુરર બીલની સ્વ-કાળજી લેશે. | ભરપાઈના ક્લેમમાં તમે સારવાર પછી તમારા હોસ્પિટલના બિલો ચૂકવો છો. પછી તમારો ક્લેમ મંજૂર કરાવવા માટે તમારે આ બિલો અને અન્ય કોઈપણ તબીબી દસ્તાવેજો તમારા ઇન્શ્યુરરને સબમિટ કરવા આવશ્યક છે. |
| ક્લેમની પ્રક્રિયા શું છે? | નેટવર્ક હોસ્પિટલ પસંદ કરો. તમારા ઇન્શ્યુરર દ્વારા અગાઉથી સારવાર મંજૂર કરાવો. તમારું હેલ્થ ઈ-કાર્ડ અને આઈડી પ્રૂફ હોસ્પિટલ ઓથોરિટી સાથે શેર કરો અને જરૂરી ફોર્મ ભરો. થર્ડ-પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર અને ઇન્શ્યુરર સાથે ફોર્મ શેર કરો. ક્લેમઓનું સેટલમેન્ટ/સમાધાન થાય ત્યાં સુધી રાહ જુઓ. | તમારી સારવાર કરાવો અને સંબંધિત દસ્તાવેજો અને બિલો એકત્રિત કરો. એકવાર તમામ પ્રક્રિયા-સારવા પૂર્ણ થઈ જાય પછી જરૂરી ફોર્મ ભરો અને તમારા ઇન્શ્યુરર સાથે દસ્તાવેજો શેર કરો. ઇન્શ્યુરર દ્વારા ભરપાઈ પ્રક્રિયાની રાહ જુઓ. |
| ક્લેમઓનું સમાધાન કેવી રીતે થાય છે? | તમારા વતી વીમાદાતા/ઇન્શ્યુરર ચૂકવણી કરીને સીધા જ હોસ્પિટલ સાથે ક્લેમની પતાવટ થશે. તમારે અગાઉથી જ કોઈ રોકડ ચૂકવવાની જરૂરિયાત નથી. | તમારે હોસ્પિટલના તમામ ખર્ચ માટે પહેલા ખિસ્સામાંથી ચૂકવણી કરવાની જરૂર રહેશે અને પછીથી ઇન્શ્યુરર ખર્ચની ભરપાઈ કરશે. |
| શું તમારે ક્લેમ મંજૂર કરાવવાની જરૂર છે? | હા. તમારે તમારા ક્લેમઓ અગાઉથી ઇન્શ્યુરર દ્વારા મંજૂર કરાવવાની જરૂર છે. પૂર્વ-આયોજિત રીતે હોસ્પિટલાઈઝેશનના કિસ્સામાં ઓછામાં ઓછા 72-કલાક પહેલાં અને તબીબી કટોકટીના કિસ્સામાં 24-કલાકની અંદર જણાવવું જરૂરી છે. | ના, તમારે તમારા ક્લેમને અગાઉથી મંજૂર કરાવવાની જરૂર નથી. પરંતુ તમારા ઇન્શ્યુરર સાથે ખરાઈ કરવી હિતાવહ છે કે તમારી સારવાર આવરી લેવામાં આવશે કે નહીં. |
| તમારા ક્લેમઓમાં કેટલો સમય લાગશે? | ક્લેમની પતાવટ સમયે કેશલેસ ક્લેમઓની સામાન્ય રીતે લગભગ તરત જ પતાવટ કરવામાં આવે છે. | તમારી સારવાર પછી વળતરના ક્લેમ શરૂ કરવામાં આવે છે. તેને ચકાસવા માટે દસ્તાવેજોની જરૂર હોવાથી તેમાં 2 થી 4 અઠવાડિયાનો સમય લાગી શકે છે. |
| કયા દસ્તાવેજોની જરૂર છે? | કેશલેસ ક્લેમ સાથે તમારે હોસ્પિટલમાં TPA દ્વારા આપવામાં આવેલ જરૂરી ફોર્મ ભરવાની જરૂર છે. તમારે બિલ અથવા અન્ય દસ્તાવેજો સબમિટ કરવા જરૂરી નથી. | ભરપાઈ માટે તમારે તમારા હેલ્થ ઇન્વૉઇસ સબમિટ કરવાની જરૂર છે, જેમાં મેડિકલ બિલ, ડોક્ટરના પ્રિસ્ક્રિપ્શન અને અન્ય કોઈપણ સંબંધિત માહિતીનો સમાવેશ થાય છે. |
| શું તે બધી હોસ્પિટલોમાં લાગુ પડે છે? | કેશલેસ ક્લેમઓ ફક્ત તમારા ઇન્શ્યુરરની નેટવર્ક હોસ્પિટલોમાં જ લાગુ પડે છે. | વળતરના ક્લેમ કોઈપણ હોસ્પિટલ માટે કરી શકાય છે. આ હોસ્પિટલો નેટવર્ક હોસ્પિટલનો ભાગ છે કે નહીં તેનાથી કોઈ ફરક પડતો નથી. |
વારંવાર પૂછાતા પ્રશ્નો
કેશલેસ હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સ પોલિસીના ફાયદા શું છે?
કેશલેસ ઈન્શ્યુરન્સ લેવાની વાત આવે છે ત્યારે ઘણા બધા ફાયદા છે.
- ઝડપી ક્લેમ - કેશલેસ ક્લેમની વાત આવે ત્યારે તેમાં સામાન્ય રીતે વધુ ઝડપી પ્રક્રિયા કરવામાં આવે છે.
- કોઈ રોકડની જરૂર નથી - તમારે તબીબી ખર્ચાઓ માટે તમારી બચત વાપરવાની જરૂર નથી અને પછી ભરપાઈ થવાની રાહ જોવાની પણ જરૂર નથી.
- નો પેપરવર્ક - કેશલેસ પોલિસીમાં લગભગ કોઈ ઔપચારિકતા કે કાગળ કામનો સમાવેશ થતો નથી.
- મુશ્કેલી રહિત - કેશલેસ ક્લેમમાં ચુકવણીઓ હોસ્પિટલ અને ઇન્શ્યુન્સ કંપની વચ્ચે થાય છે તેથી દરેક વસ્તુનું તેઓ ધ્યાન રાખશે, તમને કોઈ મુશ્કેલી નહિ પડે.
નેટવર્ક હોસ્પિટલ શું છે?
તમારા ઇન્શ્યુરર સાથે જોડાણ ધરાવતી હોસ્પિટલને નેટવર્ક હોસ્પિટલ કહેવાય છે. હેલ્થ ઇન્શ્યુરરની નેટવર્કનો ભાગ હોય તેવી હોસ્પિટલમાં કેશલેસ સારવારનો વિકલ્પ તમે મેળવી શકશો.
શું મારે કેશલેસ ક્લેમ દરમિયાન પણ મારા ખિસ્સામાંથી કંઈ ચૂકવવું પડશે?
આ તમારા હેલ્થ ઈન્શ્યુરન્સમાં સહ-ચુકવણી કલમછે કે નહીં તેના પર નિર્ભર રહેશે. આ કિસ્સામાં કેશલેસ ક્લેમ સાથે પણ તમારે સહ-ચુકવણીની રકમ ખિસ્સામાંથી ચૂકવવી પડશે. (ઉદાહરણ તરીકે જો સહ-ચુકવણી 10% છે તો તમારે ડિસ્ચાર્જ સમયે 10% ચૂકવવા પડશે અને બાકીના 90% કેશલેસ હશે). પરંતુ જો તમારા ઈન્શ્યુરન્સમાં સહ-ચુકવણીની કલમ નથી તો તમારે કેશલેસ ક્લેમ દરમિયાન જ્યાં સુધી તમારું હોસ્પિટલનું બિલ તમારી ઉપલબ્ધ કુલ ઇન્શ્યુર્ડ-રકમ કરતાં ઓછી હોય ત્યાં સુધી તમારા ખિસ્સામાંથી કંઈપણ ચૂકવવાની જરૂર નથી.
કેશલેસ અથવા ભરપાઈ/રિઈમ્બર્સમેન્ટ ક્લેમ કરતી વખતે તમારે કયા દસ્તાવેજો સબમિટ કરવા જરૂરી છે?
તમે કયા પ્રકારના ક્લેમ કરો છો તેના પર તમને જોઈતા દસ્તાવેજો નિર્ભર રહેશે. કેશલેસ ક્લેમઓ માટે તમારે હોસ્પિટલમાં TPA દ્વારા આપવામાં આવેલ જરૂરી ફોર્મ ભરવાનું રહેશે. બીજી તરફ ભરપાઈના ક્લેમ માટે તમારે તમારા હેલ્થ ઈનવોઈસ સબમિટ કરવાની જરૂર પડશે, જેમાં મેડિકલ બિલ, ડોક્ટરના પ્રિસ્ક્રિપ્શન વગેરેનો સમાવેશ થાય છે.